Wieso ist die Corona Mortalität In Deutschland so unterschiedlich?

Wenig diskutiert wurde bislang die sehr unterschiedliche IFR/CFR (Infection Fatality Ratio bzw Case Fatality Ratio) innerhalb der Bundesrepublik Deutschland obwohl die einzelnen Bundesländer doch sehr unterschiedlich betroffen waren. Warum ist die CFR in Bayern doppelt so hoch als in Sachsen?

CFR nach Altersgruppen in den einzelnen Bundesländern. Datenstand RKI 18.11.2020. Eigene Auswertung. Skript auf Anfrage. Definition der CFR als Fall-Verstorbenen-Anteil https://de.wikipedia.org/wiki/Fall-Verstorbenen-Anteil#Roher_Fall-Verstorbenen-Anteil

Zum einen könnte die Unterschiede ganz einfach methodische Gründe habe, dass etwa in einem Bundesland häufiger getestet wird. Damit steigt der Nenner des Quotienten aus Verstorbenen zu infizierten Fällen und die Ratio sinkt. Oder die Verstorbenen werden nicht vollständig erfasst, dann sinkt der Quotient ebenfalls. Für beide Annahmen gibt es aktuell wenig Belege, es ist eher umgekehrt so, dass in Bayern mehr getestet und besser erfasst wird.

Gemittelte CFR in den einzelnen Landkreisen. Datenstand RKI 18.11.2020. Eigene Auswertung, Skript auf Anfrage.

Möglicherweise gibt es in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich viele Patientenverfügung (“DNR” do not resuscitate, “DNI” do not intubate), wofür es aber auch keine empirischen Beweise gibt. Die CFR wird vor allem von Clustern in den Altersheimen in die Höhe getrieben. Heime sind in der Tat in Bayern mehr betroffen als in anderen Bundesländern, Ursache unbekannt.

Es könnte aber auch sein, dass eine hohe CFR damit vor allem eine Unterversorgung anzeigt. So wurde in Tirschenreuth die höchste  CFR aller Landkreisen im Lauf der Pandemie beobachtet, als alte Menschen überhaupt nicht mehr das Krankenhaus erreichten, sondern in Altenheimen starben. Allerdings kreuzen sich die Linien in dem ersten Plot praktisch nicht, da die CFR auch bei jüngeren Patienten sehr unterschiedlich ist. Sachsen liegt auch hier am unteren Rand des Spektrums mit 2,0% und Bayern am oberen Rand mit 4,3%. Es muss damit also weitere Gründe geben.

Paradoxerweise könnte auch eine Überversorgung durch zu frühe Intubation die Prognose verschlechtern, so die Annahme von Lungenärzten  schon im Frühjahr. Es ist ja schon ein Unterschied, ob  sich die Lunge physiologisch mit Unterdruck oder mechanisch mit Überdruck bewegt. Eine Studie im Lancet zeigte dann auch eine deutlich bessere Prognose wenn nicht maschinell beatmet wurde. Allerdings kommt hier “confounding by severity” ins Spiel, die Verzerrung durch die schlechtere Ausgangssituation. Das stimmt, aber ist es die ganze Wahrheit?

Karagiannidis et al 2020 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30316-7 zeigten schon im Juni eine mehr als dreifach höhere Sterberate in beatmeten Patienten

Die aktuellen Empfehlungen zur Intubation basieren auf Horovitz Quotient ( arterieller Sauerstoffpartialdruck zur Konzentration von Sauerstoff in der eingeatmeten Luft), Atemfrequenz, Lungeninfiltrat und allgemeiner klinischer Situation. Es ist dann aber doch nicht dasselbe was die “DIVI” (im ) oder “die Lungenärzte” (in Respiration) zu dem Thema veröffentlichen.

Warum gibt es bei der Kontroverse keine einzige prospektive Studie? Warum ist die Mortalität auf Hamburger Intensivstationen so viel höher als in Moers?

Hier die Leitlinie

Kluge et al. 2020 https://doi.org/10.1007/s00101-020-00833-3 mit der 3. Version der Leitlinie und der vagen Empfehlung “Kommt es unter den durchgeführten Maßnahmen zur weiteren Progression der akuten respiratorischen Insuffizienz, sollten ohne zeitliche Verzögerung die Intubation und eine nachfolgende invasive Beatmung erfolgen. Maßgeblich bei dieser Maßnahme ist ausdrücklich der Patientenwunsch.”

Was tatsächlich auf der Intensivstation des Autors passiert


Roedl et  al 2020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7590821 zeigen nur geringe Unterschiede in den Blutgaswerten bei Aufnahme zwischen beatmeten und nicht beatmeten Patienten, allerdings führt die Beatmung zu einem 10fach höherem Sterberisiko  (OR 10.3, 3.5-40.9, p=6.3 *10^-8).  Schlusssatz “Different management and therapy strategies of patients with COVID-19 requiring MV … cannot be entirely excluded.”

und wie es kommuniziert wird.

Nach dem NDR Podcast vom 20.10. wäre ich von einer Stufentherapie in Hamburg ausgegangen. Nach einer Veröffentlichung desselben Autors am 16.10. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7590821) kommt aber ein Drittel der Patienten beatmet auf der Intensivstation an. NIV )nicht invasive Ventilation) spielt in Hamburg aber praktisch keine Rolle.

Warum wird Überleben auf der Intensivstation nicht einfach mal nach Status bei Aufnahme A. in der Klinik, B. auf der Intensivstation und C. nach jeweiligem Intubationszeitpunkt ausgewertet? Die Daten sind ja längst da, man müsste nur dazu wissen welche Klinik nach welcher Indikationsstellung arbeitet. Mit einer Auswertung der Kliniken wüssten wir sofort, warum die Corona Mortalität in Deutschland so unterschiedlich ist.

Kleine Anekdote zum Schluss aus dem Pandemia Podcast (43:30): Der erste SARS Patient 2003 in Europa – der Arzt Hoe Nam Leong – wollte damals in Frankfurt auch nicht beatmet werden, er wusste wohl wieso…

 

Nachtrag 30.11.2020

Aktuell versterben 37% aller Intensivpatienten. Wir wüssten gerne die Prozentzahl für jede Station in Deutschland.